“健康中国”的突破口：关键制度建设

来源：《法制日报》4-7 王晨光
“健康中国”建设并非易事，而是在医疗改革进入“深水区”的关键时期展开的战略布局，必然面临诸多困难。我国医疗改革确实也取得了巨大的成就，推动了医疗卫生事业的大发展，但是很多深层次的体制问题尚未得到解决。当前，医药卫生体制改革已进入“深水区”，到了“啃硬骨头”的攻坚期。要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。
“深水区”和“硬骨头”主要集中在现行医疗和公共卫生服务领域，即基本医疗卫生领域。它们直接关系每个公民的切身利益和感受，因此其重要性和敏感度显得更为突出。它们既是对我国医疗改革和“健康中国”建设的挑战，也是为其突破和发展提供机遇。上述五大任务揭示了推进“健康中国”建设的突破口，即需要建构的关键制度。本文所论述的法制建设则主要集中在传统治病和健康服务领域。
（一）分级诊疗制度的法律化。分级诊疗制度不是仅仅为了解决“千军万马奔三甲”的权宜之计，而是为了形成良性就医秩序、加强基层和落实基本医疗卫生全覆盖而设计的基本制度。这一制度符合医疗卫生服务的基本规律，能够起到强基层、保基本与合理分配医疗卫生资源的作用，实现卫生工作重心下移、资源下沉和更好地服务民众的目的。
这一制度为什么难于真正落地生根？其主要原因不外乎：1．优质医疗资源集中在大城市的大医院，资源（医疗设备和物质条件、医务人员和资金投入）分配不合理；2．民众找大医院和名医的就医习惯；3．大多数大医院的门诊量大，且是其主要资金来源之一，因而大医院不愿放弃门诊服务；4．各级各类医疗机构间相互连通存在制度障碍，无法形成连续性和制度化的医疗服务。针对上述问题，有必要通过法律引导和制度强制，逐步落实分诊制。
（二）通过法律手段推动公立医院改革。公立医院是我国医疗服务机构中的主体，尤其在基本医疗服务和公共卫生服务领域起着决定性作用，同时公立医院改革也是一块难啃的“硬骨头”，虽经几番推动，很多深层问题仍缺乏共识。显然，在改革不断深化和达成共识的过程中，法律要及时跟上，通过法律立法明确其法律地位，推动现代医院管理制度建立，破除公立医院逐利机制，同时也要明确非公立医疗机构的法律地位和管理方式，推动社会办医，满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。
公立医院的改革首先要解决三个关键的认识问题，并依据客观现状和规律，进行相应的法律设计。1．厘清公立医院公益性概念及其内涵，公益性意味着这些机构的服务和功能必须以人民健康为核心，意味着其营利不得用于其经营者分红或转投其他机构或领域，但可以用来更新其设备等必要的发展条件以及提升其工作者的待遇；2．认可并鼓励公立医院融资的多样性。公立医院获得的政府投入占比很小，财政补助在公立医院业务收入中的比重越来越低，已从20世纪80年代中期占医院业务收入的35%左右下降到不足10%。尽管有医保的收入也有政府投入，政府对公立医院投入不足也是现实状况。面对这一现状，应当在法律上鼓励和承认公立医院融资的多样性；3．明确公立医院的法人地位，推动管办分离制度。虽然公立医院的法人地位已在法律上明确，但是长期计划经济下主管部门直接管理的旧模式并未彻底改变，除经费使用外，公立医院的人事、服务项目、设备药品使用等仍然受不同主管部门的操控，无法真正建立医院的管理制度。政府作为原始和最大出资人，当然可以通过制定政策、标准和健康社会规划来指导和监管公立医疗机构的运行，但是政府不应成为直接的操作者，而应当贯彻管办分离的原则，不再直接插手其运行。
（三）运用法律手段改革医疗保险制度。在绝大多数国家，因医疗保险具有的独特性质和功能，都制定有医疗保险法，而非与其他社会保险混淆在一起；医疗保险的经营也绝非政府机构。而我国医疗保险制度则存在如下弊端：1．管理分散，不同主管部门各自为政，人为壁垒导致部门利益取代公众健康的宗旨；2．管办不分，监管不科学，导致行政操办，无法建立职业化的医保运行和监管体制；3．医保机构专业人员缺乏，专业能力不足，缺乏职业管理人、会计师、医师、律师等专业人员，导致只能采取“总额控制”“限制耗材”等简单粗暴的行政指令性监管。
针对这些制度性弊端，应当在保障公民健康权和建立科学医疗保险制度的更高层次上设计出科学的医疗保险制度。1．通过制定独立的医疗保险法，建立我国统一的医疗保险制度；2．落实管办分离的方针，政府机构不再直接经营医疗保险，而交给职业医疗保险机构运营，政府主管机构则负责制定医保标准、范围、程序，保险机构的选择、评估和监管；3．医保机构通过公开竞争程序取得医保经营权，依法成立由政府、参保人、专业人士代表组成的管理委员会，科学经营和管理医保资金的使用；4．通过有序竞争，建立多元社会保险经办制度；5．通过医保制度改革，科学控制医药费用，打击骗保、回扣和贪腐行为。
（四）依法建立科学有效的药品和医疗器械供应和使用制度。药品和医疗器械是医疗专业人员治病救人不可缺少的工具和手段。自2015年《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》启动药品监管体制改革风暴以来，极大地改变了药品审批严重积压、药品临床试验数据造假、仿制药质量不一的现象，推动了药品监管模式的改革，建立了药品上市许可持有人制度，正在推进药品数据保护和专利链接等制度，成效卓著，有力促进了药品和医疗器械产业发展尤其是新药创新。上述在药品研发、临床试验和生产领域的改革都有相关法律和政策的出台，但是在药品的流通和使用环节，改革尚须进一步深化。
（五）综合监管制度法治化。医疗卫生服务关乎民众健康和生命，因此各国政府对于医疗卫生服务都实行严格的监管。如前所述，我国医疗卫生监管制度存在政府职能部门管办不分的情况，因此监管主要指政府主管机构对医疗卫生机构及其服务进行监督管理的工作。在这一意义上：1．依法把好准入关，对医疗卫生机构的设立进行规划和审批，根据其所在区域和性质，规范其规模；2．对医疗卫生机构及其服务进行全方位和全程监管，即对医疗机构的运行、医疗服务的质量、医疗服务的技术、药品和器械及其使用等不同领域和阶段的服务进行全方位和全过程的监管；3．协调不同部门监管职能，建立既统一领导和协调又分级分类实施的医疗卫生服务监管机制；4．建立定期审核、评估制度以及相应的奖惩制度；5．充分发挥医疗卫生职业团体的作用，把一些政府职能部门的工作通过购买服务或授权的方式交给它们从事，同时通过立法建立社会参与的机制和平台，实现共建共享的目标；6．转变监管理念和方式，把政府主管部门单打独斗的单一监管转变为政府领导下医疗卫生机构和行业组织建立自身的监管制度，使其成为医疗卫生服务的提供者和第一责任人。
(王晨光：清华大学法学院卫生法研究中心主任、教授、博士生导师)
编辑：李华山

                 2020年04月08日 08:55:44　　清华新闻网
         
   








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